阿斯伯格症还会回来

　　蔡逸周教授(美国)

　　苏艳丽 翻译

　　摘要

　　本文旨在检索将DSM-IV/ICD-10的阿斯伯格症(AspD)与孤独症/高功能孤独症(AD/HFA)进行比较的大量最新文献。通过广泛检索主要的电子数据库和期刊共纳入128篇文章。根据调查的90多项临床变量，94篇文章结论认为AspD与AD/HFA组之间的定性或定量具有统计学上的显著或接近显著水平的差异;4篇文章发现两组之间既有相似性，又有差异。30篇文章结论认为两组之间没有差异。尽管DSM-5的孤独症谱系障碍将去除阿斯伯格症，然而，有理由预测ASD领域经由下一个十年或二十年轮回，AspD在下一版的DSM.还会回来。

　　关键词：孤独症 阿斯伯格症 广泛性发育障碍 孤独谱系障碍DSM-5

　　背景

　　1944年维也纳儿科医生Hans Asperger首次描述阿斯伯格症。阿斯伯格把这一组综合症描述为一种人格障碍，他常常称之为孤独的精神病。根据阿斯伯格的观察，阿斯伯格症的患者通常开始说话时与没有这种疾病的孩子相似。这类孩子在恰当使用代词方面存在困难。交谈内容通常是反常和迂腐的，对感兴趣的主题长篇大论。经常用一个词或一个短语以一种刻板的模式反复重复。他描述的其他特征有：双相社交互动是受损的，完全忽视环境的要求，重复刻板的游戏，孤立的兴趣范围。阿斯伯格观察到这些孩子反驳或顶撞老师，言语上辱骂其他孩子，攻击其他孩子，摇晃和敲击物体。这些孩子似乎从他们的行为获得快乐，而不考虑其他人的感受或后果。阿斯伯格认为这些情况在婴儿期或儿童早期从未被发现，具有这些综合征的孩子在某些特殊领域具有超强的抽象逻辑思维能力，以及独创性和创造力。

　　直到1981年Wing发表了一篇有影响力的评论文章和一系列的案例报告后阿斯伯格症才出现在英文文献中。Wing建议把阿斯伯格症看作是孤独症连续谱的一部分。她认为阿斯伯格症可能是在相对聪明的孤独症儿童中的一种轻度变异。DSM-III(APA1980)和DSM-III-R (APA1987)采纳了Wing的阿斯伯格症观点，但并没有提出任何具体的定义和诊断标准。Tantam提出使用阿斯伯格综合症这个术语，这类患者没有认知及语言发育迟缓，但却存在严重的社交理解能力受损，互动和实际应用的困难，以及不同寻常的特殊兴趣。这项提议被DSM-IV (APA1994)和ICD-10 (WHO 1992)诊断方案所采纳，尽管阿斯伯格症这一概念常被用作诊断分类。有人认为广泛性发育障碍(PDD)的亚型，包括阿斯伯格症，这些亚型是以神经生物学基础区分具有独特的临床障碍，并根据相对独立的、规定特征的变量来认定。

　　自从发现阿斯伯格症(以后被称为是‘AspD’)作为PDD的一个独特亚型，AspD的效度仍旧是争论的重要话题，因为在孤独症(以后被称作‘AD’)与AspD之间有明显的相似和重叠之处。一些研究者继续认为把AspD看作是在AD连续谱的高功能一端(以后称为‘高功能孤独症或HFA’)更为恰当，而不是PDD的一个亚型。

　　在DSM-IV 和 ICD-10的时代，AspD作为PDD的一个亚型，关于AspD的文章不到150篇。从此，大量研究致力于区别AspD和AD/HFA是否是两个独立单元的临床障碍。目前，在国立卫生研究院的美国国家医学图书馆PubMed使用关键词“阿斯伯格症”，可以找到1500多篇文章。尽管诊断为AspD的儿童和成人数量在增加，但是在PDD或孤独症谱系障碍(ASD)领域的一些专业人士继续把AspD看作是PDD或ASD连续谱的高功能一端。

　　有相当数量发表的文献论文是关于AspD和AD/HFA之间的相似性和差异性。其中一部分文献论文认为，迄今为止的研究不支持AspD和AD/HFA在性质上是两种独立的临床障碍。他们认为AspD和AD/HFA属于一个孤独症谱系。最近，美国精神病学会的DSM-5神经发育障碍工作组提出在DSM-5中把AspD纳入涵盖所有分类的ASD中，DSM-5计划在2013年5月出版。工作组给出这样一个建议的理由是，“过去的时间发现两种障碍之间的区别是不一致的”，并且“目前没有一个强有力的、可重复的证据来支持诊断的区别”。这些争论意味着PDD/ASD领域的专业人员认为DSM-IV、DSM-IV-TR和ICD-10定义的AspD还没有良好地或充分地制定效度以支持它作为一个独立的临床障碍。

　　然而，其他的文献表明AspD和AD/HFA之间在行为、认知和神经生物学水平方面是有差异的。这些作者认为排除AspD和AD/HFA在临床和神经生物学独立的可能性为时过早。他们建议根据近十年已有的知识修订定义和诊断标准，并且在即将来临的DSM-5中继续保留AspD。

　　本文的主要目的是汇总大量最新文献综述以检测AspD外部效度的现状，进而决定基于证据的有效研究去支持关于处置AspD综合症的未来走向是否可靠。

　　方法

　　文献表明解决是AspD还是AD的问题经常使用的两种方法是独立的诊断分类。一种是通过“蔟群分析”的广泛性发育障碍(PDD)亚型的经验推论，第二种是比较分配到预分类诊断类别的个体。本文的重点是提供相关研究的信息，以调查DSM-IV和ICD-10两种临床障碍诊断标准的异同。因此本文只纳入使用定量和定性统计分析的研究。

　　进行系统文献检索确定1994年至2012年期间发表的研究成果，这些研究调查了AspD和AD之间所关注变量的差异和/或相似之处。搜索仅限于英文期刊文章。出版物是由公认的主要数据库中搜索，如PubMed(美国国家医学图书馆(NLM)下属的国家生物技术信息中心(NCBI)开发的、基于WWW的查询系统)，MEDLINE(美国国立医学图书馆数据库), PsycINFO(美国心理学会 索引数据库)，ERIC(教育资源信息中心数据库)，通过输入以下条目进行搜索：孤独症，高功能孤独症，阿斯伯格症，阿斯伯格综合症，广泛性发育障碍，孤独症谱系障碍。来自相关文章的文献列表(如文献综述)和最新版的核心期刊(如儿童心理精神杂志，孤独症，孤独症和发育障碍杂志，孤独症谱系障碍研究)，都被确定为相关文章。检索数据库和文献列表延长至2012年9月底。在这些结果中，研究包括使用DSM-III，DSM-III-R，DSM-IV， DSM-IV-TR，ICD-10,孤独症诊断访谈，孤独症诊断访谈修订版，孤独症诊断观察量表标准，并直接将PDD亚型进行两两或多重比较。本研究不包括那些未描述被试最后诊断是基于什么诊断系统确诊的研究。一些研究报道发现在AspD 和 AD/HFA组之间的差异接近显著水平(p<0.05)。这些研究包括在“显示有差异”组，因为这些研究的作者得出结论认为两种障碍最有可能临床本质是有差异的。

　　结果

　　筛选的128篇文献直接比较AspD 和 AD/HFA个体，并且诊断标准和研究变量的测量是足够详细。少数文献轻微修改了PDD亚型的诊断标准，它们也包括在这个结果中，因为它们总体上与DSM-IV/ICD-10的PDD定义保持一致。在本结果中包括的大多数文献采用高功能孤独症(HFA)被试。仅仅少数文献入组的孤独症案例既有HFA又有中低功能的孤独症。表1,表2和表3总结了这些文献，显示两组比较的主要临床变量有：作者，出版年份，使用的诊断系统，性别比率，被试的年龄范围和平均年龄，大概结论。

　　在128篇文献中，83篇文献只包括儿童和19岁及以下的青少年。13篇文献只入组了成人。32篇文献包括儿童和成人。还有少量文献没有提供被试的年龄相关信息。

　　这128篇文献中包括7086名被试，其中AspD组有3333名，AD/HFA组3735名。这些研究中大多数被试是儿童和青少年，有5000多个。还有600多名成人参与了这些研究。筛选的文献提供的变量信息表明在AspD 和 AD/HFA组大多数案例是男性((n=3961)，女性被试只有575例。

　　大多数文献只研究一个临床变量。例如，Bonnel等人注重研究两组对纯音的辨别。然而，少数文献检测几个临床变量。例如，Ozonoff等人研究早期病史，目前症状，基于第三版基本语言临床评估(CELF-III)的特征，认知功能，执行功能。但是，在这128篇文献中，94篇文献得出的结论是AspD 和 AD/HFA组之间在定量和/或定性方面存在统计学上显著或接近显著水平的差异(表1)。4篇文献发现了AspD 和 AD/HFA组之间既有相似性又有差异性(表2)。30篇文献的结论是AspD 和 AD/HFA组之间在研究变量方面无差异(表3)。

　　列出的文献摘要(表1、2、3)表明研究的临床变量分为11个领域：核心临床特征，神经心理和神经认知的特征和功能(包括执行功能和心灵理论)，诊断措施，运动和感觉功能，大脑结构和功能及身体发育，基因关联，家庭和父母影响，共病，实验室发现，治疗结果，随访结果。研究的90多个临床变量表明AspD 和 AD/HFA组之间存在显著差异。

　　Meta分析研究

　　文献检索检出的3项Meta分析研究比较AspD 和 AD/HFA以确定AspD的效度。一项研究显示无差异，两项研究发现两组之间有显著差异。

　　Via等人对灰质异常的研究发现AspD 和 AD/HFA组之间在总体上或者局部灰质体积方面无显著差异。

　　Yu等人进行的磁共振成像研究的meta分析认为两组的灰质不同，AspD组较AD组稀疏，并且两组在分布和走向方面有显著差异。

　　McLaughlin-Cheng进行的一项meta分析比较了患有AspD 和 AD的儿童和青少年，发现AspD组在智力和认知策略以及适应性行为功能测试方面的表现优于AD组。作者认为AspD“能作为一个独立的诊断类别。”

　　讨论

　　为使精神障碍的确诊变得容易，Robins 和Guze提出一个程序，包括以下几个阶段：临床描述，实验室检查，随访研究，家系调查。美国精神病协会诊断和统计手册(DSM)的演变就是接近继承这样的程序。最初DSM是为精神科医生制定用于描述和了解我们社会精神疾病发生的频率。1980年，DSM-III从描述性或概念性的工具转变为可操作性、标准化定义的工具，临床医生根据病人的症状是否符合该诊断标准而做出诊断。DSM-III还计划在精神科领域内提高诊断的一致性或可靠性。DSM-III和随后的DSM-III-R, DSM-IV, 以及 DAM-IV-TR的预期是基于研究的DSM将识别出手册中包括的各种障碍的潜在病因，DSM将通过生物学检测对标准以及最后生效进行进一步的修订，病因学又反过来影响具体治疗，甚至预防或治愈。然而，从DSM-III 到 DSM-IV-TR, 研究进展并没有指出明确的病因或证实生物学检测来定义精神障碍的有效性。现在，DSM-5正在制定并且很可能在2013年推广。

　　关于PDD，DSM-5一个最主要的变化是把AspD纳入ASD的整体分类。这样做的主要原因是AspD作为一个独立临床诊断的效度并不能确定，使用唯一的ASD分类将方便病人照顾。

　　本文关注的是，最新的大量相关文献和经过研究的临床变量表明他们在确定Asperger症效度的实用性方面的证据。因此，本研究的不足是缺乏对以前研究的一些分析。然而，期刊的读者们参考先前出版的综述论文有许多临床变量的精彩分析，这些变量可以用来区分AspD 和 HFA/AD或者不能用来区分。

　　先前的研究经常讨论的一个重要变量是“智力水平”。在本文中所纳入的大多数研究以IQ大于70分作为选择被试的临界点。关于智商的一个单独的初步Meta分析(Chiang & Tsai，准备投稿发表)表明有或者没有控制“智商”， Asperger症和HFA/AD之间在智商方面存在显著差异。

　　本文发现在AspD和HFA/AD组之间表明有显著差异的文献大约是没有差异的三倍(94比30)。本文还发现使用的90多个临床变量表明AspD和HFA/AD之间有显著差异。有人可能批评得出的结论不应该是基于各种不同研究方法，以及一些研究仅调查一个变量。也有人质疑什么变量是最重要，并且更可能支持Asperger症的效度。这将是一个重要的未来研究方向，以帮助这个领域发现强有力的和令人信服的变量，将进一步提供Asperger症的效度。但是，本文的结果也产生一个问题：到底需要多少研究和文献来确定一个临床障碍的“效度”?本结果还提出一个问题，有什么样的证据承认ASD作为一个“有效的”临床障碍并且对PDD/ASD领域的临床医生和研究者们施加影响，以至于在他们的病人照顾中每天使用它，并且为下一个十年做调查研究。

　　直到在DSM-IV 和 ICD-10 的Asperger症标准出版，长达十年，PDD领域的许多临床医生和研究者们感到困惑和茫然，不得不使用或者AD或者PDDNOS来诊断有类似症状但又有许多不同于Asperger描述的临床特征。自从DSM-IV 和ICD-10出版，随着大量的培训，许多PDD领域的临床医生和研究者学会了如何鉴别AspD, AD,和PDDNOS。从1994年到2012年间有3300多AspD和3700多HFA/AD的案例被纳入上述对比研究，这一事实作为许多训练有素的临床医生和研究者们根据DSM-IV 和 ICD-10标准诊断AspD个体的一个强有力的证据。另一方面，DSM-5神经发育工作组将Asperger症纳入ASD的理由部分是根据Lord等人的报告结果“一个人得到哪一种孤独症谱系诊断((Asperger症, PDD-NOS, 或孤独症))最好的预测方法是这个人去了哪个临床科，而不是这个个体的任何特征”。 Lord等人的结果可能在一定程度上反映了培训质量和诊断经验，但必然不是DSM-IV和ICD-10设立Asperger症定义和诊断标准的问题或不足的象征。

　　在这个关键时候，随着Robins和 Guze提出的程序，下一步真正应该做的是基于过去二十年已掌握的研究结果进行更细致、更富有成效的研究，以促进建立Asperger症的效度。早期引用的几篇论文已经提出在即将来临的DSM-5中保留AspD作为ASD的一个亚型。然而，DSM-5委员会投票通过了DSM-5 的ASD草案并去除了Asperger症。2013年5月随着决定开始采用DSM-5 的ASD标准，将仅有唯一的诊断分类，这条研究的线索(建立Asperger症的效度)将会暂停许多年。然而，有理由预测在接下来的十年期间，进入ASD领域的许多临床医生和研究者们将会有类似的困惑和迷茫，就像1994年以前有这样经历的那些人。他们也将开始怀疑是否将会开发一个更好的诊断系统，这个诊断系统中ASD将有各种亚型，并认为新系统将促进改善患者的照顾。因此有理由预测ASD领域在下一个十年或二十年将会轮回，AspD在下版DSM中仍会回来，也就是DSM-5.1或者DSM-VI/DSM-6.(参考文献略)