对孤独症谱系障碍患者认知功能损害的再理解

　　北京大学第六医院

　　汪子琪 王力芳 贾美香

　　孤独症，又称自闭症，是一种以社会交往障碍、语言发育延迟、兴趣狭窄和重复刻板的行为为核心症状的神经发育障碍。近年来，随着对孤独症认识的深入，研究者发现有些患者并非同时具有上述三种核心症状，或某一核心症状较为突出，而其他核心症状较轻微，因而不是典型的孤独症;此外，阿斯伯格综合征患者存在社会交往障碍，但无明显的语言发育迟滞。因此，最新的美国精神障碍诊断与统计手册第5版中提出“孤独症谱系障碍”的概念，将典型孤独症与阿斯伯格综合征、未特定广泛性发育障碍等都诊断为孤独症谱系障碍。

　　认知功能损害在孤独症谱系障碍患者中很常见，约70%的患者伴有智力障碍，约1/3的患者伴有癫痫发作。通常狭义的认知功能损害主要指智商低于正常水平。而智商正常或接近正常的患者也被称为高功能孤独症，这些儿童一般没有明显的“语言发育延迟”现象，并且认知能力较好，在婴幼儿早期难以辨认和识别出孤独症。年龄大一些的孩子在幼儿园、学校的学习能力没有问题或问题不明显，并且生活一般可以自理，有时家长往往将其缺乏与人交往的意向、行为刻板重复、坚持同一性等特点误认为“性格内向”、“高傲、不爱理人”、“与众不同”和“淡定”。虽然这些高功能孤独症患者智商正常，但他们仍具有孤独症谱系障碍的症状，在社会交流和沟通方面存在损害，并且存在重复刻板的行为和局限的兴趣。

　　事实上，认知能力不仅仅是智力水平。在认知过程中，通过信息的编码，外部客体的特性可以转换为具体形象、语义或命题等形式的信息，再通过贮存，保存在大脑中。这种人脑加工、储存和提取信息的能力称为认知能力，即对作用于人类感觉器官的外界事物进行信息加工的过程，包括感觉、知觉、记忆、思维、想象、言语等活动过程。

　　执行功能也是认知能力的一种。我们可以简单地将执行功能理解为人们在为完成任务或克服困难时所运用的一些高级认知功能。常用于检测执行功能的方法有字母、词语、分类流畅性任务等。例如，让患者依照顺序连接数字、字母或汉字，或对一组图片进行分类。研究表明孤独症患者的执行功能存在缺陷，且不同患者缺损的方面并不完全相同。孤独症儿童在执行这些任务时明显差于正常组儿童。利用功能磁共振研究发现，患儿在做这些任务时大脑中相应区域的功能也存在改变。此外常用的检测方法还有威斯康辛卡片分类任务，它主要测量人们在不同规则之间转换的能力，即认知灵活性。该任务一共包括4张刺激卡(分别画有一个红色的三角形、两个绿色的五角星、三个黄色的十字、四个蓝色的圆形)和128张反应卡，孤独症谱系障碍儿童每次需要为给定的一张反应卡找到与之匹配的刺激卡，研究人员在每次选择后告知其答案正确与否，孩子根据反馈学习分类的原则并进行分类，而研究人员在评估过程中将适时转变分类的原则(分别依照颜色、形状、数量进行分类)，观察孩子是否能够学习这些原则并迅速适应不同原则之间的转变。研究发现，孤独症儿童在此任务中的持续错误数明显比健康对照更多，提示孤独症谱系障碍患者在认知灵活性方面存在缺陷，患儿的重复刻板行为可能与这一缺陷有关。认知灵活性主要依赖于大脑中被称为额叶的特定区域的功能。认知灵活性的缺陷可能与额叶功能异常有关，而孤独症患者往往存在额叶结构和功能的异常。

　　此外，社会认知是认知能力的另一重要部分，但往往容易被忽视。社会认知主要是指对他人表情的认知、对他人性格的认知、对人与人关系的认知、对人的行为原因的认知，是个人对他人的心理状态、行为动机、意向等做出推测与判断的过程。该过程是认知者根据过去经验，通过思维活动，对有关线索进行分析。许多神经心理学研究发现，脑部损伤影响社会认知。例如，额叶损伤可以影响对社交刺激的情感反应，而颞叶和梭状回(大脑中另两个重要的区域)的损伤导致无法识别面孔。孤独症谱系障碍患者在社会交往方面的障碍可能与其社会认知功能损害密切相关。甚至有心理学家认为孤独症最主要的根源在于患儿推测和理解其他人想法或行为的心理见解能力欠佳，不能解读其他人的心理，这一观点被称为“心灵理论学说”。因此，家长和老师们不能只关注孩子的智力水平，更应重视孩子尤其是孤独症谱系障碍儿童的社会认知能力。在康复训练中更为重要的是改善患儿的社会认知功能，针对患儿社会认知能力进行训练。

　　鉴于孤独症谱系障碍患者在临床症状上存在较大差异，有些不典型的患儿可能看起来并无明显异常，家长在日常生活中应加强和孩子的交流沟通，注意对儿童的观察，全方面了解孩子在学校、幼儿园等处的情况，及早发现孩子社会交往、语言和行为等方面的异常。尤其是在一些高功能孤独症的患者中，勿将孩子的交流障碍、刻板行为误解为内向的性格等。认知损害尤其是社会认知方面的异常，在一定程度上提示孩子患有孤独症谱系障碍的可能，家长应该特别重视;当发现这方面的问题或有所怀疑时，建议家长应及时带孩子前往精神专科医院就诊，明确诊断尽早进行康复训练。