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自闭症会遗传吗?

来源:《牵引》301期 宋维村医生


孩子有自闭症,父母都会积极求诊,积极治疗,在努力一阵子之后,发现不容易完全冶好,这时大部分父母会想有个一般的小孩,希望有一般人和一般小孩子互动的经验,希望孩子能圆自己的梦,希望孩子能继承家业,希望孩子能照顾有自闭症的兄姊……,可是又担心再生下一个自闭症的孩子,因此总是会问:"自闭症会遗传吗?"


一个少见的家庭

二十多年前,许医师受完训,回到某教学医院服务,有一天来信,希望我去协助一家兄弟的诊断工作。当天父母和两兄弟都来了。经过访谈父母亲和观察儿童,弟弟是典型的自闭症,大二岁的哥哥是有语言的高功能自闭症。在诊断过程,担任自营汽车修理厂厂长的父亲很少开口,也少有眼神接触,回答一般问题没有大困难,但没有主动发言。进一步了解,母亲说先生修理汽车的技术顶级,但都由她和客户接洽、经营这家修车厂。先生在家也很少讲话和互动,会帮忙照顾孩子的日常生活,没有朋友和社交生活,唯一的兴趣是修理收音机。他下班后,都在废弃物垃圾堆找人家丢弃的收音机,拿回工厂日以继夜地修理,修好了摆在架子上,多到没地方摆了,他还是继续收集修理收音机。虽然缺乏儿童时期的资料,但由面谈和观察,父亲看来也是高功能自闭症患者。母亲在了解自闭症的特征后说:她公公和先生的兄弟姊妹,好几个都是不大理人、有特殊偏好的。当时无法取得这个家庭的同意,对这个大家族进行访视和诊断。即使无法对大家族成员完整诊断,光由这父子三人都罹患自闭症,就可以推测有自闭症家族的存在。


双胞胎的研究

从遗传的角度来看,双胞胎可分同卵(简称MZ)和异卵(简称Dz)二类。MZ是1个受精卵分裂成2个个体,他们的遗传物质是完全相同的;DZ是2个卵子分别和2只精子结合成长的2个个体,彼此之间只有一半遗传物质相同,和不同时间受孕出生的兄弟姊妹是相同的关系。双胞胎在母亲子宫内的环境相似,许多社会要求父母对双胞胎的养育要一致,也就是假设双胞胎成长环境一致,因此研究MZ和DZ某种特征或疾病的一致率的差异,就可以计算某个特征或疾病的遗传率。遗传率从0-100%,100%表示完全由遗传决定,而0%表示完全由环境决定。 英国Folstein和Rutter(1977)发表了全世界第一个自闭症的双胞胎研究。他们找到11对MZ和10对DZ,每对双胞胎其中至少有一个自闭症,采用Kanner(肯纳)和Rutter较严的诊断基准,探讨双胞胎中一个患自闭症,而且另一个也是自闭症的一致率,结果发现MZ是36%,而DZ是0%。这个结果显示自闭症的遗传率很高。他们进一步分析MZ出生序和诊断,发现先出生者有7个自闭症(其中5个合并智障),有2个只有智障,1个语障,只有一个正常。后出生者,则有8个自闭症(其中5个合并智障),学障、语障和正常各1人。

因此他们再分析有社会和认知障碍(含自闭症)的一致率,结果MZ为82%,DZ是10%。这个数据让学界知道自闭症有很高的遗传率,而且自闭症和智障有密切关系,并有智障的自闭症遗传率更高.英国研究团队在1995年发表另一个双胞胎研究,MZ一致率提高到69%,DZ仍为0%,支持前述研究结果。Bailey等人,(1995)主要根据英国当时的资料,估计自闭症的遗传率为91-93%,这个数值显示自闭症是遗传率最高的精神疾病,比儿童的过动症和成人的精神分裂症等的遗传率都来得高。 美国洛杉矶加大的Ritvo等人(1985)发表23对MZ和17对DZ的研究报告,他们采用RDC诊断准则,发现自闭症的一致率,MZ为95%'DZ是23%,二组数据都比英国的报告高。最近有另一个报告{Hallmayer等,2011),自闭症一致率MZ约60%,DZ是25%。这二个研究DZ的一致率都比以前的研究结果高,遗传率则下降至70%左右,但仍然是所有精神疾病最高者,而遗传率下降,显示环境因素也扮演部份角色。


家庭研究

既然自闭症的遗传率这么高,为什么临床上看到的个案,大多是一家只有一个病人呢?从上一篇"自闭症会好吗?"的介绍,知道自闭症成年人有密切的两性关系、结婚生子的极少。那么为什么自闭症在人类继续存在?这有几个解释的理论,本篇先从自闭症症状内容的家庭研究说起。

首先来看自闭症患者的手足的研究,在1980-90年代的研究报告,患者的兄弟姊妹符合诊断准则的百分率分别为:自闭症0-5.9%,亚斯博格症0-10%,非典型自闭症0-2.2%。大家接受的是2-3%符合ASD诊断。这些数值,和双胞胎研究DZ的一致率0-10%是一致的。在同个时期也有几个自闭症患者的父母的研究报告,父母的自闭症患病率大都是0%,比患者手足的患病率更低,只有1个报告是5%。然而近年有几个自闭症患者的幼年手足的研究,主要是研究自闭症发病的预测因子和脑部变化,发现幼年手足的自闭症发病率高达20%左右,不论是2%或20%的患病率,都显示自闭症患者的手足比一般人高达数十倍以上的患病率,支持自闭症的遗传病因。


扩大自闭症表征的范围

最早报告自闭症类疾患的肯纳和亚斯博格都提到患者父母的人格特质,譬如执着的习惯或兴趣、注重事实的描述而少表达情感、人际关系此较孤僻、互动沟通此较白目等,但他们没有功能障碍,都没有达到自闭症或亚斯博格症诊断的程度。 1980年代开始的自闭症患者的父母的研究结果,虽然自闭症的出现率极低,但是却比对照组(唐氏症或其他发展障碍)有较多类精神分裂特质(schizoid,孤僻、少同理心、敏感、执着地追求特殊兴趣、独特的沟通方式),没有朋友、孤独、社交障碍(缺乏情感、社会功能不良、交友及社会游戏功能不良、怪异行为、沟通不良)等。在语言沟通方面,虽然自闭症组的父母,语言发展迟缓的出现率和对照组相当,但语用障碍和整体语言障碍的出现率则较高。特殊偏好和反复常同行为也有类似的情形。将自闭症的表征范围扩大成"广泛自闭症表现型(简称BAP)"之后,Bolton等(1994)分析自闭症和唐氏症患者的一等亲(父母及手足),自闭症组324人,唐氏症组136人,沟通表征的出现率为8.7%∶1.5%,社会行为表征的出现率为8.7%∶2.2%,反复行为出现率为5.7%∶1.5%。二组差异都达到统计显著性。进一步分析自闭症组具有三类之二类表征者之出现率:父亲2%,母亲0%,兄弟19%,姊妹4%。三类表征只出现一类者:父亲15%,母亲7%,兄弟30%,姊妹7%。这些数值都显著高于唐氏症组。他们进一步分析发现:自闭症组二等亲,具有这些自闭症表征的出现率,迅速下降到近乎0%,表示BAP有显著的遗传性。

虽然家庭研究的资料不能区别遗传和环境因素的影响,然而这些家庭研究的资料,支持扩大的自闭症表征有家庭聚集的现象,在亲子和手足之间,尤其是男性一等亲,这个现象十分显着,这就吸引研究者努力寻找自闭症基因。Pickles等人(1995)收集了更多自闭症家庭,包括一等亲、二等亲样本计2373人,估计出自闭症基因位置从2-10个,最可能3个。


病因和疾病的相关

在研究某甲疾病的病因的过程,会研究很多可能的因素,若大部分甲病病人在发病前都有X因素,而且有X因素者大多会发生甲病,则X是甲的重要单一病因。譬如,环境中过量的铅造成铅中毒。有些情况则是X可能造成甲、乙、丙多个疾病,即单一原因可以形成多个结果,譬如,创伤可能诱发焦虑、忧郁、创伤压力疾患等疾病。有些情况则是X、Y、Z都可能形成甲,即多个原因都可以形成共同结果,亦即甲分别有多个病因。当然也可能X、Y、Z多个原因都可以形成甲、乙、丙多个结果。在这四种病因和疾病的关系中,基因可以是X、Y、Z中的0到多个,而疾病端,若甲代表自闭症,乙、丙可以代表其他精神和身体疾病,或者甲、乙、丙分别代表自闭症的不同表征,显示基因等病因和自闭症的关系十分复杂。

研究疾病的病因是个复杂的过程,尤其儿童精神疾病,疾病的病征随年龄成长复杂多变,病征表现又常受到社会文化的影响,加上对大脑功能还待开发更多、更有效、更准确的测量方法,以及不容易建立动物模式来操作加速研究进程,因此精神疾病,包含自闭症,虽然投入极多的人力和物力,但是研究结果比不上身体疾病的成效。